In che modo e in che misura la pratica del parto cesareo incide sulla salute del neonato? Per cercare di dare una risposta a queste domande, Zakiudin Munasir e Levina Chandra Khoe della facoltà di Medicina dell’università dell’Indonesia hanno condotto una review e pubblicato i risultati sul World Nutrition Journal.
La revisione sistematica si concentra su come la modalità del parto influisca sullo sviluppo del sistema immunitario del neonato ed è stata effettuata attraverso una revisione della letteratura dal 2010 fino all’aprile 2020 in diversi database elettronici, come Pubmed e Medline.
I termini di ricerca sono stati: “modalità di parto”, “taglio cesareo”, “sistema immunitario”, “allergia”, “asma”, “diabete”, “celiachia”, “allergia alimentare”, “prebiotico” e “probiotico”.
Parto cesareo, cosa dice l’OMS
Il taglio cesareo è una procedura chirurgica volta a prevenire o trattare complicanze materne o fetali pericolose per la vita come emorragia antepartum, sofferenza fetale, presentazione fetale anomala.
Secondo l’OMS, la percentuale dei parti da taglio cesareo non deve superare il 15%; tuttavia, 37 dei 60 Paesi occidentali attualmente non rispettano questa disposizione e si eseguono parti da taglio cesareo elettivo senza una chiara indicazione medica.
Parallelamente all’aumento della pratica del taglio cesareo, si è verificato un numero crescente di malattie autoimmuni e di allergie. Possibili meccanismi per queste correlazioni possono includere la ridotta e prematura attivazione del sistema immunitario fetale a causa della mancata risposta allo stress causata dalla contrazione dell’utero, e all’alterazione della colonizzazione batterica dell’intestino del bambino dopo taglio cesareo.
Microbiota intestinale e modalità di parto
Il taglio cesareo interrompe e modifica lo sviluppo del microbiota intestinale nei neonati; questo può, a sua volta, alterare lo sviluppo del sistema immunitario e aumentare il rischio di malattie atopiche nei bambini.
L’attivazione immunitaria inizia con l’inseminazione, la prima esposizione del sistema immunitario agli alloantigeni paterni; contiene inoltre cellule paterne e sostanze immunitarie, come estrogeni e testosterone, prostaglandine e molecole di segnalazione, tra cui IL-8, TGF-be IFN-C; promuove inoltre il trasferimento e l’espansione dei linfociti T regolatori (Treg) e l’attivazione e proliferazione di cellule dendritiche (DC) in cellule reattive.
I fenotipi della funzione delle cellule immunitarie, cioè le DC, che girano o rimangono inalterate e quindi tolleranti, sono modulati da un’ampia gamma di molecole formate o secrete dal trofoblasto stesso, come Gonadotropina corionica umana (hCG), eme ossigenasi-1 (HO-1) regolata dall’attivazione, cellule T normali espresse e secrete (RANTES) e glicoproteina specifica per la gravidanza (PSG). Il plasma seminale gioca un ruolo importante nella preparazione dell’utero per l’impianto dell’embrione.
Il travaglio durante il parto stimola la risposta immunitaria all’interno della cavità; questo non avviene durante il taglio cesareo.
La contrazione dell’utero e l’ipossia fetale durante il parto provocano una risposta allo stress sia nella madre che nel feto, aumentando i livelli sostanziali di cortisolo e catecolamine nel neonato.
Diversi studi hanno mostrato che un basso livello di cortisolo e catecolamine come avviene nel parto cesareo, alla nascita possono alterare le risposte immunitarie e influenzare il sistema immunitario nell’infanzia.
È noto che la contrazione e l’ipossia da ossigeno durante il parto vaginale promuovono lo sviluppo di ormoni dello stress come la catecolamina e il cortisolo.
L’aumento del cortisolo alla nascita è un predittore dell’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e del sistema immunitario, della maturazione dei polmoni e degli organi e della neurogenesi. Il parto vaginale e i suoi effetti sull’aumento dei glucocorticoidi sono stati associati ad una maggiore maturazione degli organi, compreso l’intestino.
Conseguenze sul sistema immunitario
Come in tutti i mammiferi, la produzione immunitaria fetale si osserva intorno alla terza- quarta settimana di gestazione. Si ritiene che la produzione di citochine proinfiammatorie nell’ambiente uterino come l’interleuchina (IL) -1β, IL-6, IL-8 e il fattore di necrosi tumorale-α (TNF-α) sia responsabile dell’attivazione del sistema immunitario fetale durante il travaglio.
Nell’utero, il feto ha un sistema immunitario tollerante agli alloantigeni materni. Le cellule uterine natural killer (uNK) della madre, le cellule dendritiche immature (iDC), i linfociti T ei macrofagi aiutano a modulare l’ambiente uterino.
Questo sistema continua dopo la nascita quando l’enorme esposizione agli antigeni ambientali, molti dei quali derivano da batteri intestinali commensali, richiede un rapido cambiamento al fine di stabilire risposte immunitarie distinte che siano appropriate per il bambino nella prima infanzia.
Il sistema immunitario alla nascita, non funziona completamente. Dopo la nascita, i neonati passano da un ambiente sterile come l’utero all’ambiente esterno, sconosciuto e quindi esposti a una vasta gamma di agenti estranei per cui non hanno protezione.
I microrganismi che entrano con successo nel corpo saranno immediatamente riconosciuti dalle cellule e dai meccanismi del sistema immunitario innato entro poche ore dallo sviluppo di una risposta antigene-specifica.
Dopo che il patogeno è stato identificato, le cellule dendritiche e i macrofagi (spesso noti come cellule presentanti l’antigene, APC) vengono attivati per fagocitare l’invasore, digerire ed elaborare i pezzi (antigeni) sulla superficie cellulare sotto forma di molecole del principale complesso di istocompatibilità (MHC).
L’immunità innata è principalmente coinvolta nel controllo iniziale dei microbi. La difesa adattiva riguarda principalmente la rimozione finale dell’invasore. L’immunità adattativa mantiene anche alcune cellule come quelle della memoria immunitaria; queste cellule di memoria non necessitano dello stesso grado di supporto immunitario innato per l’infezione secondaria e reagiscono molto più velocemente e in modo più efficiente.
Per lo sviluppo postnatale del sistema immunitario, è importante colonizzare con un’adeguata componente batterica il tratto gastrointestinale intestinale del neonato.
Per i nati da parto cesareo, si è vista una lenta colonizzazione intestinale, soprattutto per i Bacteroidetes, perché il bambino non entra nel canale del parto della madre. Questo ritardo di colonizzazione porta a una scarsa varietà del microbiota intestinale, che porta a una mancanza di cellule T regolatorie e / o risposte simili a Th1 per evitare il dominio Th2. Inoltre, la disbiosi nei bambini con taglio cesareo è associata a una ridotta circolazione delle chemochine CXCL10 e CXCL11 correlate a Th-1 e questo aumenta il rischio di allergie.
Ipotesi igienica e allergie
Nel 1989 è stata introdotta l’ipotesi igienica secondo la quale l’aumento delle malattie allergiche registrato negli ultimi decenni sarebbe dovuto alla mancanza di esposizione microbica, in particolare durante la prima infanzia, associata alle migliori pratiche igienico-sanitarie.
I cambiamenti comportamentali per l’igiene e la salute pubblica hanno portato a un’era senza precedenti di pulizia e alla quasi estirpazione di patogeni precedentemente comuni.
Questi miglioramenti hanno coinciso con l’aumento delle malattie autoimmuni e altri disturbi su base immunitaria. Diversi studi hanno argomentato questa teoria: Strachan et al hanno per esempio dimostrato che è necessaria la stimolazione di agenti estranei per prevenire malattie atopiche.
Secondo la teoria dell’ipotesi igienica una preparazione precoce del sistema immunitario derivante da esposizioni immunomodulatorie essenziali aiuta a stimolare i meccanismi regolatori che proteggono da malattie infettive e allergie.
Anche la stessa definizione di allergia si è evoluta nel corso degli anni ed è attualmente considerata un termine generico per un difetto immunitario che si traduce in una mancanza di tolleranza agli antigeni solitamente innocui.
La tolleranza è antigene-specifica e la perdita di tolleranza nelle allergie sembra essere correlata alla tempistica, alla velocità e al contesto delle esposizioni ambientali nei primi anni di vita, inclusa la colonizzazione batterica dell’intestino del bambino.
Come parte importante del sistema immunitario della mucosa, il tessuto linfoide associato all’intestino (GALT) possiede cellule M che raccolgono piccole particelle e le trasporta efficacemente dall’intestino al tessuto linfoide organizzato e provoca una reazione immunitaria della mucosa.
I cambiamenti più significativi nella composizione del microbiota intestinale avvengono durante i primi anni di vita. L’apparato gastro intestinale è sterile alla nascita. Entro poche ore, i batteri iniziano a comparire nelle feci. I batteri che colonizzano l’intestino del neonato durante i primi giorni dell’infanzia derivano principalmente dalla madre e dall’ambiente.
La modalità di trasmissione del microbiota è quindi il determinante: il microbiota del neonato (<24 ore dopo il parto) assomiglia al microbiota vaginale della madre ed è comune in vari habitat del corpo (pelle, bocca, rinofaringe).
Include sia agenti patogeni che commensali, che svolgono un ruolo nello sviluppo immunitario. Oltre all’esposizione a parassiti esterni al corpo, ben 100 trilioni di microbi colonizzano i siti di barriera all’interno del nostro corpo, la maggior parte si trova nell’intestino.
La composizione del microbioma è dinamica e fortemente influenzata da fattori esterni: modalità di nascita, dieta / stile di vita, uso di antibiotici, vaccinazione, alimentazione artificiale ed esposizione ad agenti patogeni. Questo processo è necessario per educare il sistema immunitario su come rispondere a una vasta gamma di stimoli incontrati.
Data la complessa correlazione tra il microbiota intestinale e il sistema immunitario, che svolge un ruolo nello sviluppo della tolleranza e della programmazione immunitaria, l’interruzione della diversità e / o della funzione del microbiota chiamato disbiosi può aumentare il rischio di disturbi immunitari come l’allergia.
Il microbiota intestinale è fondamentale per la crescita immunitaria e i bambini con malattia atopica hanno dimostrato di avere livelli intestinali più bassi di Specie Bacteroides e Bifidobacterium rispetto ai bambini senza malattia atopica. I bifidobatteri sono associati a un ridotto rischio di malattia atopica nei bambini.
Parto cesareo: un fattore di rischio?
Recenti studi hanno dimostrato che il parto cesareo è stato associato a risposte immunitarie aberranti a breve termine nei neonati e a un rischio più elevato di sviluppare malattie immunitarie come asma, allergie, malattie respiratorie neonatali, diabete di tipo 1, celiachia e tumori maligni.
Almqvist et al hanno riportato l’esito di una coorte studio nel 2012 in cui vi è stato un aumento del rischio di asma e diagnosi di asma durante l’anno di follow-up nei bambini nati con un taglio cesareo.
La frequente presenza di C. difficile nelle feci a 1 mese dopo il parto cesareo è associata allo sviluppo di respiro sibilante, eczema e sensibilizzazione agli allergeni alimentari nei primi 2 anni di vita.
Un recente studio di coorte di Mitselou N et al, utilizzando un ampio database di popolazione, ha mostrato un aumento del rischio di allergia alimentare nei bambini nati tramite parto cesareo elettivo o di emergenza.
Studi recenti hanno dimostrato che i bambini nati nel taglio cesareo hanno un rischio superiore del 20% in più di diabete mellito di tipo 1 ad esordio infantile rispetto a quelli nati da parto vaginale.
La flora batterica dei neonati ha un ruolo nello sviluppo della celiachia. Tuttavia, l’incidenza della malattia infiammatoria intestinale non è stata influenzata dalla modalità di parto.
Lo stato microbico e immunitario della madre, l’alimentazione del bambino e l’esposizione agli antibiotici influenzano lo sviluppo del microbioma intestinale e quindi lo sviluppo del sistema immunitario. La disbiosi può portare a malattie immunomediate, comprese allergie ed enterocolite necrotizzante (NEC).
Le misure nutrizionali sono fondamentali per il funzionamento immunitario nei primi anni di vita poiché influenzano la barriera intestinale rafforzando il microbiota intestinale e la tolleranza immunitaria.
Il latte materno favorisce la colonizzazione e la maturazione del microbioma intestinale del neonato, in quanto esso contiene batteri benefici come Staphylococcus, Streptococcus, Serratia, Pseudomonas, Corynebacterium, Ralstonia, Propionibacterium, Sphingomonas e Bradyrhizobiaceae.
Il latte materno contribuisce decisamente a stimolare la crescita dei bifidobatteri, presenti nell’intestino dei lattanti insieme a Bacteroides, e può avere un effetto importante sullo sviluppo della tolleranza immunitaria e genomica capacità di metabolizzare gli oligosaccaridi del latte umano (HMO).
Gli HMO sono quindi utili nel trattamento della disbiosi nei bambini allattati. Inoltre, alcuni studi hanno dimostrato che il ruolo dell’intervento nutrizionale potrebbe anche svolgere nella produzione di microbiota intestinale per i bambini non allattati.
L’Organizzazione mondiale delle allergie (WAO) ha raccomandato l’uso di probiotici per evitare allergie alimentari nelle donne in gravidanza ad alto rischio di avere un bambino allergico, donne che allattano bambini ad alto rischio di sviluppare allergie e bambini ad alto rischio di sviluppare allergie.
Gli oligosaccaridi del latte umano (HMO) sono stati studiati di recente e sono considerati sicuri per l’alimentazione infantile per supportare lo sviluppo della microflora.
Conclusioni
In conclusione, sulla base di questa review possiamo affermare che il parto cesareo è in grado di alterare lo sviluppo immunitario in tre modi:
(1) interrompendo la colonizzazione batterica dell’intestino;
(2) determinando una risposta allo stress scarsa e inadeguata;
(3) alterando la regolazione epigenetica dell’espressione genica attraverso la metilazione del DNA.
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