Psoriasi: sintomi, cause e trattamenti

La psoriasi è una malattia della pelle, ad andamento cronico e recidivante, che si manifesta con la comparsa di chiazze rossastre e rotondeggianti, ben delimitate da margini netti. Con il progredire della patologia, le chiazze possono confluire e sono ricoperte di squame di colore bianco-argenteo. La psoriasi può interessare tutta la superficie corporea, ma le aree classicamente colpite sono: gomiti, ginocchia, cuoio capelluto e regione sacrale. 

L’evoluzione di questa malattia, per la quale non esiste ancora oggi una terapia risolutiva, è imprevedibile e può procedere attraverso riacutizzazioni, miglioramenti e talvolta anche persistenti remissioni.

È importante rilevare che anche una minima estensione della malattia sulla superficie corporea può essere associata a comorbilità. Numerosi studi hanno dimostrato che non solo vi è un’associazione tra psoriasi e artrite psoriasica, depressione e abuso di sostanze, ma anche che i pazienti affetti da psoriasi presentano una maggior incidenza della sindrome metabolica, e quindi obesità, diabete, patologie cardiovascolari1.

Tipi di psoriasi

Le varie forme cliniche sono:

• psoriasi a placche: è la forma più comune. Le lesioni compaiono a livello del cuoio capelluto, del tronco e sugli arti. Anche le unghie possono essere coinvolte;
• psoriasi guttata: colpisce prevalentemente i bambini e si manifesta con piccole chiazze su tutto il corpo; spesso è correlata a faringite streptococcica;
• psoriasi pustolosa: si presenta sotto forma di piccole pustole che ricoprono aree delimitate (palmi delle mani o piante dei piedi), oppure tutto il corpo;
• psoriasi inversa: è comune nelle persone anziane e colpisce le pieghe (regione ascellare, inguinale e pieghe sottomammarie). Le lesioni possono essere umide;
• psoriasi eritrodermica (detta anche psoriasi esfoliativa): è interessata tutta la superficie cutanea che si presenta uniformemente arrossata con desquamazione intensa.

La psoriasi 

La severità della psoriasi è misurata in base all’estensione delle lesioni, al grado di eritema, desquamazione e infiltrazione, alla risposta alle terapie e al grado di disabilità sociale e psicologica.

Esistono diversi gradi di gravità della psoriasi, che viene definita come:

• lieve, quando interessa meno del 10% della superficie ed è controllata con successo dalla terapia locale;
• moderata, quando interessa dal 10 al 20% della superficie corporea o meno del 10% ma con localizzazioni importanti (viso e mani) che pesano sulla qualità di vita del paziente, ed è ben controllata con la terapia locale;
• grave quando coinvolge più del 20% della superficie corporea o meno del 20% ma è instabile, rapidamente progressiva e interessa parti importanti come le superfici palmo-plantari e il cuoio capelluto.

La maggior parte delle persone affette da psoriasi (circa l’80%) soffre di psoriasi a placche, nella forma lieve o moderata, che molto spesso non viene riconosciuta e adeguatamente trattata. Inoltre, sono soprattutto i pazienti affetti da queste forme a manifestare il maggior grado d’insoddisfazione riguardo alla gestione terapeutica e clinica della malattia, dal momento che le terapie sistemiche, anche in considerazione del profilo di sicurezza per svariati aspetti non ottimale, sono riservate a forme di psoriasi moderata-grave.

Epidemiologia

La psoriasi colpisce in egual misura gli uomini e le donne, anche se studi sull’incidenza della patologia suggeriscono che tende a manifestarsi più precocemente nella popolazione femminile3.

Ne sono affette circa 125 milioni di persone nel mondo4 e intorno ai 2,5 milioni in Italia. Nel mondo occidentale circa il 3-4% della popolazione adulta presenta lesioni psoriasiche.

L’incidenza è intorno ai 6 casi per 10.000 abitanti ogni anno, e appare più alta nei Paesi sviluppati. 

La patologia può insorgere a qualsiasi età, ma nelle forme dell’adulto è più comunemente diagnosticata ai 20 e ai 50 anni d’età. 

Fattori scatenanti

La psoriasi è una malattia a carattere genetico: circa il 30% dei soggetti con psoriasi ha una storia familiare nei parenti di primo grado. La probabilità di ammalarsi con entrambi i genitori affetti da psoriasi è di circa il 40%5. 

Molti possono essere i fattori ambientali scatenanti. Tra questi: 

• i traumi fisici, come il grattamento, le ustioni, le cicatrici chirurgiche o i traumi accidentali; 
• lo stress emotivo;
• l’aumento dell’indice di massa corporea, correlato all’incremento del rischio di manifestare la malattia;
• le infezioni delle alte vie respiratorie, causate prevalentemente dallo streptococco betaemolitico, soprattutto nei pazienti pediatrici;
• alcuni farmaci, ad esempio sali di litio, beta-bloccanti, antimalarici, FANS;
• l’etilismo e il fumo, che spesso accompagnano le forme gravi di psoriasi e sono maggiormente correlati all’insorgenza di psoriasi pustolosa.

Ripercussioni sulla qualità di vita

La psoriasi incide su gran parte degli aspetti del vivere quotidiano del paziente, dalla scelta dei vestiti alle attività sportive, come ad esempio il nuoto, dove l’esposizione di aree cutanee affette comporta emarginazione ed esclusione. L’impatto negativo della patologia si ripercuote anche sulle attività lavorative e scolastiche e sulle relazioni affettive. La compromissione dell’aspetto estetico può dar luogo a disturbi a livello psichico, affettivo e professionale. Il peso psicologico e sociale che essa impone spesso oltrepassa la gravità del disturbo in sé: più del 60% dei pazienti associa alla malattia una diagnosi di depressione e, di questi, il 10% ha idee di suicidio6. 

Le manifestazioni cutanee della malattia, oltre al dolore e al prurito, provocano disagio, frustrazione e vergogna, da cui deriva la perdita di autostima e un senso di stigmatizzazione. 

I pazienti provano insicurezza e cercano di nascondere agli altri il proprio problema, spesso isolandosi per paura del rifiuto sociale. 

La psoriasi può dunque essere considerata a tutti gli effetti una patologia invalidante, per via dell’impatto fortemente negativo sui pazienti che ne soffrono, che può arrivare a condizionare anche i progetti lavorativi e di carriera. 

A tutto ciò si aggiunge anche la frustrazione derivante dalle terapie tradizionali che, in cambio di una risoluzione di breve durata, impongono trattamenti laboriosi che spesso vincolano il paziente a estenuanti medicazioni e influiscono negativamente sulla capacità di adesione alla cura: ciò contribuisce a instaurare un circolo vizioso, che si traduce in una qualità di vita estremamente depauperata.

I trattamenti

I trattamenti farmacologici della psoriasi si dividono in due grandi gruppi: le terapie sistemiche, indicate per le forme severe, e i trattamenti topici, utilizzati soprattutto per la psoriasi lieve-moderata.

I trattamenti topici vengono applicati direttamente sulle zone affette sotto forma di unguenti, creme, paste, lozioni e gel. Le terapie sistemiche comprendono principi attivi, quali per esempio retinoidi e ciclosporina, che possono provocare effetti collaterali anche pesanti. 

Cortisonici

È un trattamento che va utilizzato per periodi brevi (nella fase di attacco della malattia), su aree limitate, preferibilmente solo in soggetti adulti ed evitando le zone delle pieghe. È rapidamente efficace, ma dopo la sospensione la psoriasi può rapidamente peggiorare. 

Calcipotriolo, tacalcitolo e calcitriolo 

Sono derivati della vitamina D3 usati in genere in combinazione con i cortisonici. Caratterizzati da una spiccata attività sulla regolazione cellulare e da mancanza di effetti sui livelli ematici di calcio, sono efficaci quasi come un cortisonico senza averne gli effetti collaterali e quindi si possono usare anche per periodi di tempo molto prolungati (fasi di stabilizzazione e di mantenimento). Possono essere usati anche in combinazione con la fototerapia.

Tazarotene 

È un retinoide in gel da applicare la sera per un periodo massimo di 12 settimane, per non essere irritante va applicato con attenzione solo sulle lesioni psoriasiche. Dà buoni risultati anche nella psoriasi delle unghie.

Prodotti emollienti

Si utilizzano soprattutto nei periodi di remissione dei sintomi. Si tratta di creme idratanti che contengono anche sostanze che trattengono acqua per contrastare la secchezza cutanea oppure che hanno un’azione squamoregolatrice e di eliminazione delle squame cutanee.

Terapia sistemica

Nel trattamento della psoriasi severa, si ricorre a terapie sistemiche avanzate che includono agenti quali Ciclosporina A, Methotrexate e retinoidi, ognuno con specifici meccanismi d’azione e protocolli di somministrazione. La Ciclosporina A è un potente immunosoppressore introdotto negli anni ’70, che, a dosaggi di 3-5 mg/kg al giorno, si è dimostrato altamente efficace. Una volta raggiunta la remissione dei sintomi, spesso entro due mesi, è possibile ridurre il dosaggio o interrompere la terapia. È consigliata cautela nell’estendere i cicli di trattamento oltre i sei mesi, con la possibilità di periodi di pausa o di dosaggi ridotti.

Il Methotrexate, utilizzabile per via orale, intramuscolare o endovenosa, è un altro immunosoppressore efficace con una risposta positiva generalmente osservata a dosi settimanali tra 7,5 e 15 mg. Tuttavia, l’uso prolungato o ad alte dosi può comportare rischi di tossicità midollare ed epatica, richiedendo un monitoraggio attento.

L’Acitretina, un derivato della vitamina A, mostra efficacia particolarmente nelle forme pustolose ed eritrodermiche della psoriasi. La dose iniziale orale varia da 10 a 20 mg al giorno, potendo essere aumentata fino a 50 mg secondo necessità. Questo farmaco, con un metabolismo più favorevole rispetto al suo predecessore, l’etretinato, presenta significative controindicazioni, in particolare per le donne in età fertile a causa del suo potenziale teratogeno. Durante il trattamento, l’assunzione di alcol è sconsigliata e gli effetti collaterali comuni includono secchezza delle mucose.

Ognuno di questi trattamenti richiede una valutazione attenta dei benefici rispetto ai potenziali rischi, con un monitoraggio regolare da parte del team medico per ottimizzare l’efficacia terapeutica e minimizzare gli effetti collaterali.

Fototerapia

La fototerapia sfrutta le proprietà terapeutiche della luce per indurre reazioni benefiche nella pelle. Questa metodologia è supportata da numerosi studi che ne attestano l’efficacia e si manifesta in diverse forme, dalla più naturale elioterapia, che implica l’esposizione controllata ai raggi solari, a tecniche più sofisticate che utilizzano lampade specializzate in contesti clinici.

L’elioterapia sfrutta la combinazione dei raggi UV-A e UV-B per esercitare un effetto riparatore sul DNA delle cellule cutanee, contribuendo significativamente al miglioramento delle manifestazioni psoriasiche. 

Tuttavia, è fondamentale che i pazienti seguano le direttive di un dermatologo per una esposizione solare sicura, preferibilmente in ambienti marini, utilizzando filtri solari adatti per prevenire rischi quali eritemi o, nel peggiore dei casi, l’insorgenza di melanoma.

Esistono anche forme di fototerapia che prevedono l’uso di lampade specializzate. Tra queste, la terapia con raggi UV-B a banda stretta e la PUVA, che combina l’esposizione ai raggi UV-A con un fotosensibilizzante orale che, agendo in sinergia, inibisce la proliferazione eccessiva delle cellule cutanee, mitigando così i danni associati alla psoriasi.

Entrambe le metodologie, sia l’elioterapia naturale sia le tecniche di fototerapia avanzata, offrono soluzioni promettenti per il trattamento della psoriasi, pur richiedendo una gestione attenta e personalizzata per ottimizzare i benefici e minimizzare i potenziali rischi.

Farmaci biologici

I farmaci biologici agiscono su specifici mediatori infiammatori coinvolti nella psoriasi, quali TNF-alfa, IL-17 e IL-23, che svolgono un ruolo chiave nell’infiammazione e nella proliferazione delle cellule cutanee, inibendo selettivamente la loro attività. La disponibilità di diverse classi di farmaci biologici amplifica le opzioni di trattamento, consentendo una personalizzazione terapeutica in base alle necessità individuali del paziente.

La somministrazione di questi farmaci avviene mediante iniezioni sottocutanee, permettendo ai pazienti di gestire autonomamente il trattamento a domicilio, previa adeguata formazione. La frequenza di somministrazione varia a seconda del tipo di farmaco e della specifica condizione clinica del paziente, con intervalli che, dopo un’iniziale fase intensiva, possono estendersi da una volta al mese a una volta ogni tre mesi. La durata del trattamento dipende dalla severità della psoriasi, dall’eventuale coinvolgimento articolare e dalle decisioni concordate con il paziente, tenendo presente che la psoriasi è una condizione cronica e che la sospensione del trattamento può portare a una recidiva.

L’insoddisfazione dei pazienti

I pazienti che soffrono della forma lieve-moderata sono paradossalmente quelli maggiormente insoddisfatti per la gestione clinica della malattia: i trattamenti topici oggi disponibili e comunemente usati offrono ai pazienti solo un controllo a breve termine del problema.

Il disagio psicologico del paziente con psoriasi lieve-moderata è quindi aggravato dalla difficile gestione del trattamento, che influisce negativamente sull’aderenza alla terapia, con evidenti ripercussioni negative sulla sua efficacia e quindi sul decorso della malattia.

Psoriasi, microbiota intestinale e cutaneo

La psoriasi è associata a una complessa interazione tra sistema immunitario e microbiota intestinale, con infiltrazioni di linfociti T nella pelle e, in alcuni casi, una maggiore traslocazione di batteri intestinali dovuta ad un’aumentata permeabilità intestinale. In particolare, i pazienti con l’enterotipo 2 mostrano una maggiore propensione a queste traslocazioni e a uno stato infiammatorio più accentuato rispetto ad altri enterotipi.

Alcuni studi hanno evidenziato differenze significative nel microbiota intestinale dei pazienti psoriasici rispetto a individui sani, con un aumento di specifiche famiglie batteriche come Bacteroidaceae ed Enterococcaceae e una diminuzione di Verrucomicrobia e Tenericutes, tra gli altri. Queste alterazioni sono accompagnate dalla presenza di DNA batterico nel sangue, suggerendo un legame tra l’attivazione immunitaria intestinale e le reazioni infiammatorie cutanee tipiche della psoriasi.

Meno esplorata è l’incidenza di virus nella psoriasi, nonostante alcune indicazioni di una possibile risposta antivirale evidenziata da una firma IFN di tipo I e da fattori scatenanti legati a infezioni virali. Questi elementi sottolineano la complessità delle interazioni tra microbiota, sistema immunitario e malattie infiammatorie come la psoriasi.

La psoriasi può essere influenzata anche da batteri presenti sulla pelle, che possono aggravare i sintomi della malattia. Le ricerche mostrano che le persone con psoriasi hanno un diverso mix di batteri sulla pelle rispetto alle persone sane, con più batteri del tipo Staphylococcus e Streptococcus. 

Alcuni studi, ma non tutti concordano, indicano che in generale le persone con psoriasi hanno meno varietà di batteri sulla pelle e più batteri del tipo Firmicutes, ma meno Actinobacteria. 

Anche se i dettagli possono variare, si vede spesso più Staphylococcus e Streptococcus sulla pelle danneggiata dalla psoriasi, e meno Cutibacterium.

Le infezioni, specialmente da batteri come Staphylococcus aureus, possono peggiorare la psoriasi. Si pensa che Staphylococcus aureus possa stimolare una reazione infiammatoria nella pelle. Alcuni trattamenti per la psoriasi cercano di ridurre l’infiammazione e il numero di batteri dannosi.

Il lievito Malassezia, presente naturalmente sulla pelle, è anche collegato a certi tipi di psoriasi. Anche se questo lievito si trova sulla pelle sana, in chi ha la psoriasi può provocare una reazione del sistema immunitario che peggiora l’infiammazione.