La sindrome dell’intestino irritabile (IBS, Irritable Bowel Syndrome) è una condizione intestinale cronica, fino a poco tempo fa, considerata come un semplice “disturbo funzionale” e recentemente riclassificata tra i disturbi dell’interazione intestino-cervello (DGBI, Disorders of Gut-Brain Interaction), a fronte del riconoscimento della sua genesi complessa, alla quale partecipano micro-disfunzioni organiche della barriera intestinale, il microbiota, il sistema nervoso enterico e le terminazioni gastrointestinali del sistema nervoso periferico, ma anche il cervello e diversi fattori psicologici (a partire da stress, ansia e depressione). 

A causa della conoscenza ancora frammentaria dei meccanismi alla base della sua insorgenza, nonostante intense ricerche e diversi tentativi d’approccio, a oggi, continuano a mancare terapie specifiche per gestire le diverse forme di IBS, che possono essere caratterizzate da un alvo prevalentemente diarroico (IBS-D), da costipazione predominante (IBS-C) o da un quadro misto, con variabile alternanza di diarrea e stitichezza (IBS-M). Ad accendere nuove speranze di trattamento nei clinici e nei pazienti sono i recenti studi condotti sul microbiota intestinale e sulla possibilità di modularlo favorevolmente attraverso l’assunzione di prodotti probiotici o trapianto di microbiota fecale (FMT). 

Microbiota e IBS: quale legame?

«L’IBS», spiega in un’intervista pubblicata su Microbioma.it Fabio Pace, responsabile dell’UO Gastroenterologia, Endoscopia digestiva e Dietologia dell’Ospedale “Bolognini” di Seriate (Bergamo), «è una malattia priva di serie conseguenze cliniche, ma rappresenta un considerevole problema di salute pubblica, in considerazione della sua elevata diffusione (interessa fino al 10% della popolazione a livello globale) e del suo impatto negativo su benessere, qualità di vita e produttività lavorativa di chi ne soffre e si trova a dover fare i conti, in modo costante o ricorrente, con sintomi come dolore e crampi addominali, diarrea e urgenza della defecazione oppure, all’opposto, intestino pigro e produzione di feci piccole e dure, associati a gonfiore, meteorismo e flatulenza. Il primo sospetto che il microbiota potesse avere un ruolo nello sviluppo del disturbo è nato dal riscontro di manifestazioni IBS-simili in pazienti che erano stati da poco interessati da gastroenterite infettiva, virale o batterica, e ormai guariti dall’infezione primaria. Tra i principali patogeni intestinali chiamati in causa nello sviluppo di IBS post-infettiva (IBS-PI) c’è il Clostridium difficile, che crea problemi soprattutto negli Stati Uniti. In Italia, si sono avuti riscontri analoghi in una piccola quota di soggetti che avevano contratto un’infezione intestinale da Salmonella spp. dopo aver consumato una salsa tonnata contaminata. Un’ulteriore prova a favore dell’importanza del microbiota nello sviluppo dell’IBS viene dal fatto che la somministrazione di rifaximina (un antibiotico non assorbibile che esercita la propria azione esclusivamente nel lume intestinale) è in grado di migliorare i sintomi dell’IBS-D e dell’IBS-M, probabilmente, normalizzando la flora batterica alterata».

Le analisi genetiche condotte sul microbiota negli ultimi anni grazie allo sviluppo di tecniche di Next Generation Sequencing (NGS), che svincolano dai limiti di crescita in coltura dei batteri anaerobi obbligati, hanno permesso di verificare la presenza di alterazioni dell’equilibrio della flora batterica intestinale nei pazienti con IBS, evidenziando una signature microbica distintiva rispetto a quella dei soggetti sani. In particolare, a risultare modificati nei pazienti con IBS vs gruppo di controllo sono il rapporto Firmicutes/Bacteroidetes, aumentato di due volte, e la quantità di Bifidobacteria, ridotta di 1,5 volte. 

Anche un’ampia metanalisi dei principali studi che hanno esaminato la composizione del microbiota intestinale di pazienti affetti da IBS ha evidenziato uno spostamento verso una minore abbondanza di Lactobacillus e Bifidobacteria (due generi di batteri protettivi, che tutelano l’equilibrio e la buona funzionalità dell’intestino) rispetto ai soggetti senza IBS.

Disbiosi e colon irritabile

Benché se ne parli molto, il concetto di disbiosi resta sempre un po’ sfuggente, poiché ciascun individuo presenta un microbiota intestinale dalla composizione unica e relativamente stabile, ma che va incontro a continue oscillazioni in funzione della dieta, dell’età, del peso corporeo, del livello di attività fisica, dello stress e del tono dell’umore, nonché di eventuali patologie acute e croniche e dei farmaci assunti per contrastarle. 

Tuttavia, pur nel contesto di queste variazioni individuali, la popolazione residente in una certa area geografica e con stile di vita simile presenta un profilo microbico intestinale con tratti di fondo comuni. Ed è l’alterazione marcata di questi tratti di fondo (come il già citato rapporto Firmicutes/Bacteroidetes) a indicare la presenza di una disbiosi, che è spesso accompagnata da sintomi di vario tipo, principalmente a carico dell’intestino, ma con possibili ripercussioni a livello metabolico e di molti altri organi (sistema cardiovascolare, apparato genitale femminile, cute, apparato respiratorio, sistema nervoso centrale ecc.). 

«Nel caso dell’IBS», precisa il dott. Pace, «la disbiosi per la quale si hanno le maggiori evidenze di una correlazione eziopatogenetica è quella che consegue all’infezione intestinale da C. difficile e che viene innescata sia dall’elevata efficienza del patogeno nel colonizzare l’intestino a scapito delle altre componenti microbiche, sia dall’intensa infiammazione della mucosa che ne deriva (che può degenerare in colite pseudomembranosa), sia dalle terapie antibiotiche utilizzate per eradicare batterio (che distruggono l’intero ecosistema intestinale). Più in generale, i dati disponibili indicano che le disbiosi di qualunque origine sono sicuramente coinvolte nell’IBS (risultando a tutti gli effetti “disease modifier”, insieme ad altri fattori sfavorevoli), ma resta da capire quanto abbiano un effettivo ruolo causale e quanto rappresentino un’aggravante del decorso. Il principale limite a una piena comprensione dell’impatto delle disbiosi nell’IBS e alla possibilità di modulare il microbiota in modo specifico per trattare il disturbo riguarda la mancanza di sufficienti conoscenze sulle vie metaboliche attraverso le quali le alterazioni della flora batterica possono incidere sulla fisiologia intestinale, come per esempio, la maggiore o minore produzione di acidi grassi a catena corta (SCFA, Short Chian Fatty Acid) o di altre sostanze microbiche in grado di influenzare la risposta dell’ospite. Nei prossimi anni, la medicina di precisione permetterà di individuare, paziente per paziente, quali microrganismi probiotici dovranno essere somministrati per riequilibrare il microbiota endogeno in funzione delle sue caratteristiche di base e delle alterazioni riscontrate».

Probiotici utili nell’IBS

Come da linee guida del Ministero della Salute, un prodotto probiotico, per dirsi tale, deve contenere uno o più microrganismi precisamente definiti per specie e ceppo, innocui e in grado di determinare un beneficio per l’ospite quando assunti in quantità sufficiente, che le evidenze scientifiche indicano essere pari ad almeno 1×109 cellule (CFU) per dose giornaliera di prodotto, per almeno uno dei ceppi batterici contenuti. 

Questi microrganismi devono essere, inoltre, in grado di resistere all’azione lesiva degli acidi gastrici e dei sali biliari e di arrivare vivi e vitali nell’intestino, per poterlo colonizzare almeno temporaneamente e favorire l’equilibrio della flora batterica endogena. Infine, deve essere rispettata la shelf-life, il che significa che il preparato probiotico deve mantenere le caratteristiche richieste dal momento della produzione a quello del consumo entro la data di scadenza da parte dell’utilizzatore. 

«Al momento», sottolinea il dott. Pace, «non è noto con certezza quali specifici ceppi batterici possano contribuire a migliorare i sintomi dell’IBS nell’uomo (anche se gli studi condotti in modelli animali e in pazienti con IBS hanno fornito prove incoraggianti per diversi lattobacilli, bifidobatteri e Bacillus coagulans). Inoltre, resta da capire se sia preferibile utilizzare preparati monoceppo o multiceppo, dal momento che una recente metanalisi dei principali studi pubblicati non è stata in grado di evidenziare differenze significative in termini di riduzione dei sintomi caratteristici. Personalmente, ritengo che in alcune situazioni l’impiego di uno specifico ceppo sia essenziale. In altre situazioni, invece, prodotti contenenti miscele di microrganismi probiotici potrebbero essere preferibili alle formulazioni monoceppo, in modo analogo a quanto si osserva quando si effettua il trapianto di microbiota, somministrando al paziente con colite membranosa indotta da C. difficile recidivante un’intera comunità microbica intestinale da donatore sano, ottenendo miglioramenti clinici sorprendenti nell’arco di poche ore.

Probabilmente, nell’IBS la situazione è più complessa, a causa degli innumerevoli fattori che contribuiscono a determinare la sintomatologia in aggiunta alla disbiosi intestinale; tuttavia, la sensazione è che si possano ottenere esiti migliori somministrando un pool di lattobacilli differenti.